Гиперпролактинемия гипофиза. Пролактинома: развитие, признаки и проявления, диагностика, лечение

Синдром гиперпролактинемии - симптомокомплекс, обусловленный избыточной секрецией пролактина гипофизом, сопровождающийся гипогонадизмом и галактореей.

Этиология и патогенез

Выделяют физиологическую и патологическую гиперпролактинемию. Физиологическая гиперпролактинемия развивается при беременности, лактации, у новорожденных. Патологическая гиперпролактинемия может быть следствием:

1. первичной изолированной гиперпродукции пролактина гипофизом - вследствие пролактиномы (микро- или макроаденомы гипофиза) или изолированной гиперпродукции пролактина гипофизом без наличия локальных изменений гипофиза (эссенциальная гиперпролактинемия);
2. сочетания гиперпролактинемии с другими заболеваниями гипоталамо-гипофизарной системы (соматотропиномы, кортикотропиномы, гонадотропиномы, тиротропиномы, неактивные аденомы гипофиза, краниофарингиомы, менингиомы, глиомы, саркоидоз, гистиоцитоз X, аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит и др.);
3. симптоматической гиперпролактинемии при заболеваниях эндокринной системы (первичный , синдром поликистозных яичников, эстрогенпродуцирующие опухоли, врожденная дисфункция коры надпочечников);
4. симптоматической гиперпролактинемии при печеночной и почечной недостаточности;
5. ятрогенной гиперпролактинемии:
   • антидофаминергические средства - нейролептики и противорвотные;
   • исчерпывающие запасы дофамина - резерпин;
   • ингибиторы синтеза дофамина - метилдопа, левопа, карбидора;
   • наркотики - опиаты, морфин, кокаин, героин;
   • антагонисты гистаминовых Н 2 -рецепторов - циметидин, ранитидин, фамотидин;
   • трициклические антидепрессанты;
   • ингибиторы захвата моноаминооксидазы - амитриптилин, мелипрамин, анафранил, арорикс;
   • серотонинергические средства - амфетамины, галлюциногены;
   • эстрогенсодержащие препараты;
   • антагонисты кальция - верапамил;
6. симптоматической гиперпролактинемии у спортсменок.

По степени выраженности различают бессимптомную и манифестную гиперпролактинемию.

Длительная стабильная гиперпролактинемия приводит к блокаде цикличности секреции ЛГ и ФСГ гипофизом и развитию дисфункции яичников, гипоэстрогении, ановуляции и нарушению менструального цикла у женщин (гиперпролактинемический гипогонадизм). У мужчин в результате гиперпролактинемии снижается либидо. Кроме того, проявляется прямой эффект гиперпролактинемии - галакторея. Поскольку синдром гиперпролактинемии реализуется через гипогонадизм, основные патогенетические эффекты обусловлены дефицитом эстрогенов.

Симптомы

Клинические проявления синдрома гиперпролактинемии весьма вариабельны, однако включают 2 основных клинических проявления: гипогонадизм и галакторею.

Поскольку синдром гиперпролактинемии чаще регистрируется у женщин, основные проявления его варьируют в зависимости от возраста манифестации заболевания или периода жизни. В пубертате - что задержка менархе, нерегулярный менструальный цикл, реже - . У женщин основная жалоба - нарушения менструального цикла по типу олигоопсоменореи вплоть до аменореи (в большинстве случаев вторичной), бесплодие (первичное или вторичное). В начале заболевания возможно сохранение менструаций с ановуляторным циклом. При наступлении беременности возможны самопроизвольные аборты в раннем сроке беременности.

Социальная значимость названных проявлений синдрома гиперпролактинемии приводит к редкой фиксации внимания больных на другие жалобы: снижение либидо, нарушение оргазма вплоть до аноргазмии, сухость слизистой влагалища и затруднения при половом акте. Около 25% больных отмечают незначительно выраженный гирсутизм (избыточный рост волос на лице, вокруг сосков, по белой линии живота). При манифестации заболевания в послеродовом периоде основная жалоба - непрекращающаяся лактация, которая зачастую сопровождается снижением массы тела. При гинекологическом осмотре выявляются признаки, характерные для возрастного периода развития гипогонадизма.

У мужчин симптоматика гипогонадизма в большинстве случаев проявляется снижением либидо и потенции (эректильная дисфункция), бесплодием (вследствие олигоспермии). Возможно снижение выраженности вторичных половых признаков.

Вторая группа симптомов связана с появлением галактореи. Степень выраженности галактореи варьирует от единичных капель при надавливании на ореол соска (обнаруживается только при осмотре) до обильной спонтанной лактореи, сопровождающейся очевидными жалобами. С течением заболевания интенсивность лактореи снижается, что обусловлено инволютивными изменениями в молочных железах и замещением железистой ткани жировой. Макромастия для гиперпролактинемии - не характерный синдром. При манифестации заболевания в пубертатном периоде развитие молочных желез останавливается на уровне развития ювенильной молочной железы. У мужчин возможны, но не обязательны гинекомастия и галакторея.

При синдроме гиперпролактинемии вследствие развития микро- или макроаденомы гипофиза возможно появление неврологической симптоматики: головных болей, головокружений, нарушений зрения, симптомов внутричерепной гипертензии. Выраженность неврологической симптоматики находится в прямой зависимости от размеров аденомы гипофиза. У женщин частота макроаденом гипофиза, сопровождающихся неврологической симптоматикой, регистрируется значительно реже, чем у мужчин. Кроме того, можно отметить развитие метаболических нарушений вторичного характера - снижение минеральной плотности кости и костной массы с развитием остеопении или остеопороза; инсулинорезистентность.

Диагностика

Диагноз синдрома гиперпролактинемии устанавливается по сопоставлению жалоб, результатов клинического осмотра и лабораторного исследования.

Основной лабораторный признак - повышение уровня пролактина:

• у мужчин - более 20 нг/мл или 400 мЕд/л
• у женщин - более 25 нг/мл или 500 мЕд/л.

При выявлении гиперпролактинемии более 200 нг/мл или 4000 мЕд/л следует учитывать, что такие уровни пролактина наиболее характерны для макроаденомы гипофиза. В сомнительных случаях могут быть использованы стимуляционные фармакологические тесты, однако их информативность невысока.

Тест с тиролиберином (200 - 500 мкг внутривенно): у здоровых уровень пролактина возрастает через 15 - 30 мин на более чем 100% от исходного, а при наличии аденомы прирост отсутствует или его степень существенно ниже.

Тест с метоклопрамидом (метоклопрамид 10 мг внутривенно): у здоровых уровень пролактина возрастает через 15 - 30 мин в 10 - 15 раз от исходного, а при наличии аденомы прирост отсутствует или его степень существенно ниже (при назначении метоклопрамида в дозе 20 мг орально длительность теста увеличивается до 4 ч).

После определения уровня пролактина внимательно анализируется анамнез для исключения в первую очередь симптоматических и ятрогенных гиперпролактинемии, что позволяет определить дальнейший план обследования (оценка функционального состояния щитовидной железы, оценка функции и структуры яичников, яичек и предстательной железы, функции печени и ночек и т.д.). По исключению симптоматических и ятрогенных форм гиперпролактинемии проводится визуализация гипофиза для выявлении микро- или микроаденомы гипофиза и установлении причины первичной или сочетанной с другой гипоталамо-гипофизарной патологией гиперпролактинемии. Оптимальным методом визуализации гипофиза является МРТ (информативность КТ незначительно ниже).

Дифференциальный диагноз проводится с различными формами бесплодия, объемными процессами гипоталамо-гипофизарной зоны, первичным гипотиреозом и т.д.

Лечение

Основным методом лечения является полусинтетический алкалоид спорыньи агонист дофамина - бромкриптин, который оказывает блокирующее действие на выделение пролактина и снижает частоту митозов в пролактотрофах, вызывая замедление роста аденом гипофиза и редукцию их размеров. Восстановление секреции пролактина приводит к нормализации цикличных ритмов секреции гормонов гипоталамуса, гипофиза и половой функции. Бромкриптин назначают в дозе 1,25-10 мг/сут (редко необходимая доза бромкриптина достигает 20 мг/сут). Суточную дозу разделяют минимум на 2 приема (длительность действия 12 ч) и определяют по степени снижения уровня пролактина, который контролируют при титровании лозы 1 раз в 2 недели.

Побочные явления (слабость, тошнота, головокружения, ортостатическая гипотензия) в большинстве случаев не требуют прекращения приема препарата и уменьшаются при назначении антидофаминергических противорвотных препаратов (метоклопрамид).

При нормализации уровня пролактина восстанавливается фертильность, поэтому возможно наступление беременности, о чем должны быть предупреждены больные. При наступлении беременности бромкриптин отменяют, несмотря на доказанность отсутствия тератогенного и абортивного действия. Исключение составляют женщины, у которых во время беременности проявляется симптоматика роста аденомы гипофиза (хиазмальный синдром).

Альтернативный метод лечения - назначение каберголина в дозе 0,25-4,5 мг в неделю. С учетом длительности действия препарата (период полувыведения составляет 68 ч у здоровых и достигает 115 ч у больных гиперпролактинемией) каберголин принимают 2-3 раза в неделю. В начале терапии каберголином необходимо провести тест на беременность, так как препарат противопоказан при беременности. После восстановлении менструального цикла при планировании беременности лечение каберголином должно быть прекращено (не доказано отсутствие негативных влияний на плод).

При лечении агонистами дофамина в большинстве случаев достигается медикаментозная ремиссия заболевания. 5-10% аденом гипофиза регресируют на фоне лечения бромкриптином или каберголином (реже спонтанно), поэтому каждые 2-3 года следует прекращать лечение на 1 - 3 месяца, проводить реклассификацию диагноза и определять необходимость продолжения терапии. Контроль МРТ гипофиза рекомендуется проводить 2 раза в год при выявлении диагноза и далее - 1 раз в год.

В случае отсутствия восстановления фертильности на фоне нормализации уровня пролактина рекомендуется дополнительная терапия - стимуляция овуляции кломифеном или гонадотропинами, антиандрогены у женщин, андрогены - у мужчин.

При неэффективности медикаментозного лечения может быть рекомендовано оперативное лечение. Ограниченность показаний к хирургическому лечению, несмотря на широкое использование транссфеноидального доступа к опухоли, обусловлена высокой частотой рецидивов (более 30%).

Показания для хирургического лечения:

• рефрактерность к агонистам дофамина (потребность в дозе бромкриптина превышает 20 мг/сут или каберголина 3,5 мг);
• непереносимость агонистов дофамина;
• аденомы гипофиза с супраселлярным ростом и признаками компрессии хиазмы и/или повышения внутричерепного давления;
• опухоли гипоталамо-гипофизарной зоны с прорастанием в сфеноидальный синус и/или сопровождающиеся ликвореей.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный. В большинстве случаев достигается восстановление фертильности. Длительные ремиссии после беременности отмечаются в 20% случаев и более.

Для цитирования: Иловайская И.А. Гиперпролактинемия без опухоли гипофиза: дифференциальная диагностика и тактика ведения пациентов // РМЖ. 2015. №8. С. 450

Пролактин (ПРЛ) является полипептидным гормоном, секретирующимся в лактотрофах передней доли гипофиза. Этот гормон был выделен в 1970 г. , что позволило определить причину синдрома галактореи - аменореи, идентифицировать гиперпролактинемию (ГПЛ) как самостоятельное заболевание и отличить ПРЛ-секретирующие опухоли гипофиза от гормонально-неактивных новообразований хиазмально-селлярной области. У здоровых лиц основное действие ПРЛ оказывает на репродуктивную функцию, индуцирует и поддерживает лактацию у женщин после родов, а также участвует в формировании плода.

Секреция ПРЛ находится под сложным нейроэндокринным контролем, в котором участвуют различные по своей природе агенты: нейромедиаторы и нейропептиды (дофамин, γ-аминомасляная кислота, серотонин, тиреотропин-рилизинг-гормон, опиаты и др.), а также гормоны периферических эндокринных желез (эстрогены, тиреоидные гормоны) . Главным физиологическим фактором, регулирующим секрецию ПРЛ, является дофамин, который синтезируется в гипоталамическом тубероинфундибулярном дофаминергическом тракте и оказывает ингибирующее действие на синтез и секрецию ПРЛ, а также пролиферацию лактотрофов. Секреция ПРЛ контролируется по принципу «короткой» петли обратной связи, т. е. уровень гипофизарного ПРЛ регулирует секрецию дофамина в гипоталамусе. У человека секреция ПРЛ имеет пульсирующий характер без циркадного ритма: значительное повышение уровня ПРЛ отмечается через 60–90 мин после засыпания, сохраняется в течение сна, не связано с определенной стадией сна и происходит независимо от того, когда спит человек – днем или ночью. После пробуждения концентрация ПРЛ в плазме резко уменьшается, после ночного сна достигает наименьших значений в поздние утренние часы.

Среди женщин в возрасте 25–34 лет регистрируемая заболеваемость ГПЛ составляет 24 случая на 100 тыс. человек в год, и примерно половина из этих случаев приходится на долю пролактином . Таким образом, значительная доля случаев ГПЛ ассоциирована не с наличием пролактиномы, а с другими причинами.

Классификация синдрома ГПЛ по этиологическому принципу представлена в таблице 1. ГПЛ может сопровождать различные гипоталамо-гипофизарные заболевания, другие эндокринопатии, соматогенные и нервно-психические нарушения . Поэтому дифференциальная диагностика причин ГПЛ является важным этапом оценки состояния больного.

Независимо от этиологии ГПЛ может сопровождаться гипогонадизмом, бесплодием, галактореей, снижением сексуальной активности или протекать бессимптомно .

Показаниями к определению уровня ПРЛ в сыворотке крови являются: бесплодие, галакторея у женщин и мужчин; нарушение менструальной функции у женщин; снижение либидо, потенции у мужчин; гинекомастия у мужчин; задержка полового развития у девочек и мальчиков; любое образование в гипоталамо-гипофизарной области, выявленное при магнитно-резонансной (МРТ) или компьютерной томографии.

Согласно международным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ГПЛ, для установления диагноза ГПЛ достаточно однократно определить уровень ПРЛ в сыворотке крови, с позиций доказательной медицины динамическое тестирование содержания ПРЛ для диагностики ГПЛ считается нецелесообразным . Однако уровень ПРЛ выше нормы подтверждает диагноз при условии, что венепункция произведена без излишнего стресса для пациента и с учетом всех возможных физиологических влияний на секрецию ПРЛ. К ним относятся: медицинские манипуляции, физические упражнения, гипогликемия, стресс (в т. ч. от венепункции), беременность, раздражение соска молочной железы, половой акт, прием белковой пищи, курение. Поэтому если выявлено некоторое повышение уровня ПРЛ и нет уверенности в том, что все условия забора крови были соблюдены, возможно повторное проведение теста . Уровень ПРЛ при наличии физиологических влияний обычно не превышает у женщин 1000–1200 мкЕд/мл (при верхней границе референсных значений до 540 мкЕд/мл).

Для минимизации различных влияний на концентрацию ПРЛ забор крови для исследования рекомендуется проводить утром, натощак, у женщин с сохранным менструальным циклом – не позднее 7-го дня цикла и т. д. . При наличии сомнений анализ можно повторить в другой день с 15–20-минутным интервалом для исключения пульсаторных колебаний уровня ПРЛ .

Важным аспектом диагностики патологической ГПЛ является исключение феномена макропролактинемии . В настоящее время известны различные изоформы циркулирующего ПРЛ: «малый» (низкомолекулярный, мономерный, биоактивный) ПРЛ с молекулярной массой (ММ) около 23 кДа; гликозилированный ПРЛ с ММ 25 кДа; «большой» ПРЛ с ММ около 50 кДа, возможно, состоящий из димерной и/или тримерной форм; «большой-большой» (высокомолекулярный) ПРЛ (ММ около 100 кДа), который представляет собой либо тетрамер «малого» ПРЛ, либо «малый» ПРЛ, связанный с иммуно­глобулином класса G . Основные биологические эффекты ПРЛ связывают с активностью именно мономерной низкомолекулярной изоформы; высокомолекулярные изоформы имеют более низкое сродство к рецепторам и обладают незначительной биологической активностью . У большинства лиц в общей популяции (до 80–85%) в сыворотке крови преобладает мономерная низкомолекулярная, биологически активная фракция ПРЛ, которая составляет от 60 до 95% от всего циркулирующего ПРЛ . В таких случаях существует четкая корреляция между уровнем ПРЛ и биологической активностью сыворотки крови, при этом повышение уровня ПРЛ отражает избыточные биологические эффекты ПРЛ. Однако у некоторых людей (до 10–20%) преобладающей является высокомолекулярная, биологически неактивная фракция ПРЛ. В таких случаях уровень мономерного ПРЛ может быть нормальным, но общее содержание ПРЛ будет повышенным (за счет макропролактина) и не отразит биологическую активность сыворотки крови. Клинически это проявляется отсутствием симптомов ГПЛ у женщин или мужчин со стойким повышением уровня ПРЛ (до 3000–3500 мкЕд/мл) .

Выявить феномен макропролактинемии можно при помощи метода гель-фильтрации с полиэтиленгликолем . По поводу обязательности определения уровня макропролактина пока нет единого мнения экспертов. Согласно последним рекомендациям по диагностике и лечению ГПЛ, макропролактин советуют определять лицам с бессимптомным повышением уровня ПРЛ . Однако ряд авторов считает, что исключение макропролактинемии должно проводиться всем пациентам с диагностированной ГПЛ . Действительно, встречались случаи сочетания феномена макропролактинемии с бесплодием неэндокринного генеза или с гормонально неактивными микроаденомами гипофиза . Чтобы избежать лишних диагностических процедур и неоправданного лечения, мы обычно проводим исследование макропролактина у всех пациентов с ГПЛ. Если мономерный ПРЛ является преобладающей фракцией и отмечается повышение его уровня в сыворотке крови, то используются стандартные методы диагностики и лечения ГПЛ. Если макропролактин является преобладающей фракцией и уровень мономерного ПРЛ не повышен, то коррекция уровня ПРЛ не проводится, в случае репродуктивной дисфункции осуществляется поиск других причин заболевания. Если макропролактин является преобладающей фракцией, и при этом отмечается повышение уровня мономерного ПРЛ, то проводится стандартный поиск причин ГПЛ, но в дальнейшем при назначении лечения определяется уровень не общего, а только мономерного ПРЛ.

При выявлении нефизиологической ГПЛ (т. е. уровня повышения биоактивного ПРЛ) настоятельно рекомендуется исключить медикаментозные причины, почечную недостаточность, гипотиреоз, опухоли хиазмально-селлярной области .

ГПЛ – частый побочный эффект при приеме различных типичных и атипичных нейролептиков, а также ряда других препаратов, влияющих на активность секреции и/или действия дофамина (табл. 2) . Поэтому для исключения медикаментозно-индуцированной ГПЛ необходимо тщательно собирать анамнез пациента, выяснять, какие препараты он принимает в настоящее время .

Если больному необходимо назначение соответствующих препаратов, рекомендуется уточнить состояние менструальной функции у женщин и сексуальной активности у мужчин (чтобы не пропустить симптомы гипогонадизма) и – при необходимости – исследовать уровень ПРЛ, чтобы исключить конкурирующие причины ГПЛ . После назначения типичных антипсихотиков, рисперидона, замещенных бензамидов (сульпирид, амисульприд) и по клиническим показаниям необходимо регулярно (1 раз в 3–6 мес.) контролировать уровень ПРЛ в крови. Необходимо учитывать, что медикаментозно-индуцированный уровень ПРЛ обычно не превышает 5000 мкЕд/мл (300 нг/мл). Если появились симптомы ГПЛ (аменорея, галакторея, сексуальная дисфункция, снижение уровня периферических половых стероидов и т. д.), целесообразно психиатру и эндокринологу совместно рассмотреть вопрос о смене антипсихотика или назначении дофаминомиметиков (каберголина) .

Подходы к терапии нейролептической ГПЛ до конца не изучены. Были опасения, что присоединение агонистов дофаминовых рецепторов к лечению основного заболевания может вызвать ухудшение психического состояния пациентов. Однако в различных исследованиях было показано, что терапия ГПЛ каберголином является эффективной и безопасной у пациентов, страдающих психическими расстройствами . Несмотря на то, что у 1/3 пациентов уровень ПРЛ не снижается на фоне лечения, состояние пациентов с психическими расстройствами было стабильным и сопровождалось значимым улучшением репродуктивной и сексуальной функций. Частота обострений психического расстройства не отличалась в группах пациентов, принимавших и не принимавших каберголин .

Частота ГПЛ при манифестном гипотиреозе составляет 21–35% случаев, при субклиническом – 8–22%. При этом на фоне назначения адекватных доз тиреоидных гормонов отмечается достижение не только эутиреоза, но и нормопролактинемии .

Поэтому при выявлении ГПЛ одним из первых обязательных тестов является определение концентраций свободного тироксина и тиреотропного гормона (ТТГ). При подтверждении гипотиреоза необходимо решать вопрос о дальнейшем лечении ГПЛ только после нормализации уровня ТТГ. Длительный декомпенсированный гипотиреоз может сопровождаться развитием вторичной гиперплазии тиреотрофов, которая мимикрирует под опухоль гипофиза. Поэтому гипотиреоз надо исключать даже в тех случаях, когда нарушен диагностический алгоритм и после выявления ГПЛ сразу выполнена МРТ головного мозга.

Умеренная ГПЛ, которую могут иметь некоторые пациенты с почечной недостаточностью, объясняют в первую очередь нарушением клиренса ПРЛ .

После исключения приема ПРЛ-стимулирующих препаратов, гипотиреоза и хронической почечной недостаточности целесообразно выполнить МРТ головного мозга. Целью визуализации гипофиза является выявление не только пролактиномы, но и объемного образования в хиазмально-селлярной области без ПРЛ-секретирующей активности, выходящего за пределы турецкого седла и сдавившего ножку гипофиза . Такая дифференциальная диагностика является принципиально важной для дальнейшей тактики лечения.

Хотя по уровню ПРЛ нельзя с уверенностью судить о генезе ГПЛ, тем не менее известно, что концентрации ПРЛ в сыворотке крови свыше 5000 мкЕд/мл более характерны для макропролактином, от 2000 до 5000 мкЕд/мл – для микропролактином, содержание ПРЛ менее 5000 мкЕд/мл – для всех остальных причин ГПЛ . Самые высокие концентрации ПРЛ в сыворотке крови наблюдаются у больных с макропролактиномами размерами более 3 см. У пациентов с гормонально-неактивными макроаденомами гипофиза из-за снижения уровня дофамина вследствие дисфункции гипофизарной ножки также может развиваться ГПЛ, однако показатели уровня ПРЛ в большинстве случаев не превышают 2000 мЕд/л . Уровень ПРЛ в таких случаях является дифференциально-диагностическим маркером, отличающим ПРЛ-секретирующую опухоль от гормонально-неактивной опухоли. Однако в ряде случаев, при очень высоких концентрациях ПРЛ в сыворотке крови (более 100 000 мЕд/л) в результате особенностей иммунорадиометрического исследования можно получить ложно заниженные значения концентрации ПРЛ – так называемый «хук-эффект» или «эффект высоких концентраций». Для того чтобы исключить потенциальный «хук-эффект», строго рекомендуется проводить исследование уровня ПРЛ с разведением сыворотки 1:100 у пациентов, имеющих макроаденому гипофиза размерами более 2,5 см и нормальный или умеренно повышенный уровень ПРЛ . Если опухоль является пролактиномой и подтвердится значительное повышение уровня ПРЛ, то первой линией лечения является медикаментозная терапия агонистами дофаминовых рецепторов. Если опухоль гормонально-неактивная, выбор будет сделан между динамическим наблюдением и нейрохирургическим вмешательством.

В литературе есть сообщения о крайне редких причинах ГПЛ, не связанной с пролактиномой, среди них – описание 2-х случаев эктопической секреции ПРЛ опухолью . У пациенток была диагностирована выраженная ГПЛ (более 900 нг/мл при верхней границе нормы до 25 нг/мл) без изменений в области турецкого седла, отмечалась резистентность к высоким дозам каберголина. При обследовании по поводу других причин были выявлены опухоли: в одном случае – периваскулярная опухоль из эпителиоидных клеток с локализацией в области брюшной полости, в другом – тератома с локализацией в яичнике. После удаления новообразования наблюдалась нормализация уровня ПРЛ, при этом иммуногистохимическое исследование подтвердило синтез и секрецию ПРЛ в клетках этих опухолей.

Другой редкой причиной ГПЛ является наследственная деактивирующая мутация рецепторов к ПРЛ, которая приводит к потере чувствительности к гормону. Эта мутация была совсем недавно выявлена у 5 членов одного семейства – 2 мужчин и 3 женщин . При этом отмечалось повышение уровня биоактивного мономерного ПРЛ до 100–180 нг/мл (при верхней границе нормы до 25 нг/мл) при интактном состоянии области турецкого седла. Клинической симптоматики у мужчин не было, у всех женщин была олигоменорея, из них у 1 была сохранная фертильность, а у 2 – бесплодие. В данном случае ГПЛ являлась компенсаторной реакцией в ответ на снижение чувствительности рецепторов к ПРЛ, однако клиническая симптоматика не отличалась от «классических» проявлений ГПЛ у женщин. Это открытие позволило определить еще одну причину неопухолевой ГПЛ и понять важность ПРЛ в становлении менструальной и репродуктивной функции у женщин.

Применение агонистов дофаминовых рецепторов является методом выбора лечения ГПЛ как опухолевого, так и неопухолевого генеза . Препаратом выбора среди агонистов дофаминовых рецепторов является каберголин – препарат эрголинового ряда, обладающий длительным действием . Многолетний опыт использования каберголина позволяет с уверенностью сказать, что препарат обладает высокой эффективностью и безопасностью при терапии различных видов ГПЛ, в т. ч. при отсутствии пролактиномы . Каберголин не обладает абортивным или тератогенным действием, в ходе различных исследований не было получено данных о неблагоприятном воздействии каберголина на плод и/или течение беременности, возникшей на фоне применения данного препарата . После беременности, индуцированной на фоне приема каберголина, нет противопоказаний для грудного вскармливания.

Таким образом, пролактинома является не единственной причиной повышения уровня ПРЛ, а дифференциальная диагностика гиперпролактинемических состояний – сложная творческая задача. Создание группой международных экспертов клинических рекомендаций по диагностике и лечению ГПЛ с учетом постулатов доказательной медицины подчеркивает важность этой проблемы . Диагностика ГПЛ требует определения содержания ПРЛ и его молекулярных фракций, тщательного изучения анамнеза, исключения различных соматических, эндокринных и нейроэндокринных нарушений. Современные лекарственные средства с длительным и селективным действием (такие как каберголин) позволяют достичь нормализации уровня ПРЛ и добиться восстановления репродуктивной функции у подавляющего большинства пациентов с патологической ГПЛ.

Литература

1. Frantz A.G., Kleinberg D.L. Prolactin: evidence that it is separate, from growth hormone in human blood // Science. 1970. Vol. 13. № 170 (3959). P. 745-747.
2. Иловайская И.А., Марова Е.И. Биология пролактина. Нейроэндокринный контроль и регуляция секреции // Акушерство и гинекология. 2000. № 5. С. 42-45.
3. Daly A.F., Rixhon M., Adam C., Dempegioti A. et al. High prevalence of pituitary adenomas: a crosssectional study in the province of Liege, Belgium // J Clin Endocrinol Metab. 2006. Vol. 91. P. 4769-4775.
4. Fernandez A., Karavitaki N., Wass J.A. Prevalence of pituitary adenomas: a community-based, cross-sectional study in Banbury (Oxfordshire, UK) // Clin Endocrinol (Oxf). 2010. Vol. 72. P. 377-382.
5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Классификация, патогенез, клиника синдрома гиперпролактинемии // Синдром гиперпролактинемии. М. - Тверь: ООО «Триада», 2004. С. 121-185.
6. Мельниченко Г.А., Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А., Воротникова С.Ю., Рожинская Л.Я., Дедов И.И. Федеральные клинические рекомендации по клинике, диагностике, дифференциальной диагностике и методам лечения гиперпролактинемии // Проблемы эндокринологии. 2013. Т. 59. № 6. С. 19-26.
7. Melmed S., Casanueva F.F., Hoffman A.R., Kleinberg D.L. et al. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline // J Clin Endocrinol Metab. 2011. Vol. 96. N 2. P. 273-288.
8. Gillam M.P., Molitch M.E., Lombardi G., Colao A. Advances in the treatment of prolactinomas // Endocr Rev. 2006. Vol. 27. P. 485-534.
9. Klibanski A. Clinical practice. Prolactinomas // N Engl J Med. 2010. Vol. 362. P. 1219-1226.
10. Casanueva F.F., Molitch M.E., Schlechte J.A., Abs R. et al. Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas // Clin Endocrinol (Oxf). 2006. Vol. 65. P. 265-273.
11. Lu C.C., Hsieh C.J. The importance of measuring macroprolactin in the differential diagnosis of hyperprolactinemic patients // Kaohsiung J Med Sci. 2012. Vol. 28. N 2. P. 94-99.
12. Binart N., Bachelot A., Bouilly J. Impact of prolactin receptor isoforms on reproduction // Trends Endocrinol Metab. 2010 Jun. Vol. 21 (6). Р. 362-368.
13. Glezer A., Soares C.R., Vieira J.G., Giannella-Neto D. et al. Human macroprolactin displays low biological activity via its homologous receptor in a new sensitive bioassay // J Clin Endocrinol Metab. 2006. Vol. 91. P. 1048-1055.
14. Alfonso A., Rieniets K.I., Vigersky R.A. Incidence and clinical significance of elevated macroprolactin levels in patients with hyperprolactinemia // Endocr Pract. 2006. Vol. 12. N 3. Р. 275-280.
15. Мельниченко Г.А., Гончаров Н.П., Дзеранова Л.К., Бармина И.И. Клинические и лабораторные аспекты феномена макропролактинемии // Вестник Российской академии медицинских наук. 2007. № 3. С. 52-54.
16. Gibney J., Smith T.P., McKenna T.J. The impact on clinical practice of routine screening for macroprolactin // J Clin Endocrinol Metab. 2005. Vol. 90. P. 3927-3932.
17. Milano W., D"Acunto C.W., De Rosa M., Festa M. et al. Recent clinical aspects of hyperprolactinemia induced by antipsychotics // Rev Recent Clin Trials. 2011. Vol. 6. N 1. P. 52-63.
18. Peveler R.C., Branford D., Citrome L., Fitzgerald P., Harvey P.W., Holt R.I., Howard L., Kohen D., Jones I., O"Keane V., Pariente C.M., Pendlebury J., Smith S.M., Yeomans D. Antipsychotics and hyperprolactinaemia: clinical recommendations // J Psychopharmacol. 2008 Mar. Vol. 22 (2 Suppl). Р. 98-103.
19. Wong-Anuchit C. Clinical Management of Antipsychotic-Induced Hyperprolactinemia // Perspect Psychiatr Care. 2015 Mar 13. doi: 10.1111/ppc.12111. .
20. Madhusoodanan S., Parida S., Jimenez C. Hyperprolactinemia associated with psychotropics--a review // Hum Psychopharmacol. 2010 Jun-Jul. Vol. 25 (4). Р. 281-297.
21. Юнилайнен О.А., Старостина Е.Г., Дзеранова Л.К., Колесникова Г.С., Кация Г.В., Гончаров Н.П., Сыникэ А.Б., Рытик Э.Г., Тулинцева Е.Н., Дедов И.И. Терапия каберголином гиперпролактинемии, ассоциированной с приемом нейролептиков // Проблемы эндокринологии. 2014. Т. 60. № 4. С. 4-11.
22. Kalkavoura C.S., Michopoulos I., Arvanitakis P., Theodoropoulou P., Dimopoulou K., Tzebelikos E., Lykouras L. Effects of cabergoline on hyperprolactinemia, psychopathology, and sexual functioning in schizophrenic patients // Exp Clin Psychopharmacol. 2013 Aug. Vol. 21 (4). Р. 332-341.
23. Hekimsoy Z., Kafesçiler S., Güçlü F., Ozmen B. The prevalence of hyperprolactinaemia in overt and subclinical hypothyroidism // Endocr J. 2010. Vol. 57. N 12. P. 1011-1015.
24. Goel P., Kahkasha, Narang S., Gupta B.K., Goel K. Evaluation of serum prolactin level in patients of subclinical and overt hypothyroidism // J Clin Diagn Res. 2015 Jan. Vol. 9 (1). Р. 15-17.
25. Holley J.L. The hypothalamic-pituitary axis in men and women with chronic kidney disease // Adv Chronic Kidney Dis. 2004. Vol. 11. N 4. P. 337-341.
26. Астафьева Л.И. Клинико-морфологические особенности и результаты медикаментозного и хирургического методов лечения пролактин-секретирующих макроаденом гипофизаа: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2012. 40 с.
27. Karavitaki N., Thanabalasingham G., Shore H.C., Trifanescu R. et al. Do the limits of serum prolactin in disconnection hyperprolactinaemia need re-definition? A study of 226 patients with histologically verified nonfunctioning pituitary macroadenoma // Clin Endocrinol (Oxf). 2006. Vol. 65. P. 524-529.
28. Дзеранова Л.К., Воротникова С.Ю. Каберголин: 30-летнее единство опыта и доверия // Российский вестник акушера-гинеколога. 2013. Т. 13. № 6. С. 45-49.
29. Korytnaya E.L., Liu J., Camelo-Piragua S., Sullivan S., Auchus R.J., Barkan A. Ectopic prolactin secretion from a perivascular epithelioid cell tumor (PEComa) // J Clin Endocrinol Metab. 2014 Nov. Vol. 99 (11). Р. 3960-3964.
30. Elms A.F., Carlan S.J., Rich A.E., Cerezo L. Ovarian tumor-derived ectopic hyperprolactinemia // Pituitary. 2012 Dec. Vol. 15 (4). Р. 552-555.
31. Newey P.J., Gorvin C.M., Cleland S.J., Willberg C.B., Bridge M., Azharuddin M., Drummond R.S., van der Merwe P.A., Klenerman P., Bountra C., Thakker R.V. Mutant prolactin receptor and familial hyperprolactinemia // N Engl J Med. 2013 Nov 21. Vol. 369 (21). Р. 2012-2020.
32. Glezer A., Bronstein M.D. Prolactinomas, cabergoline, and pregnancy // Endocrine. 2014 Sep. Vol. 47 (1). Р. 64-69.

Гиперпролактинемия – это состояние, при котором в крови повышен уровень гормона пролактина. Нормой считается повышение пролактина при беременности, грудном вскармливании (пролактин способствует выработке молока).

После прекращения кормления ребенка грудью уровень гормона пролактина у женщины приходит в норму. В том случае, когда уровень пролактина увеличивается не в период беременности и лактации, говорят о развитии гиперпролактинемии.

Самый первый признак гиперпролактинемии – это нарушение менструального цикла: от незначительных задержек до полного прекращения менструаций. Это происходит потому, что повышенный уровень пролактина влияет на синтез фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона (ФСГ и ЛГ соответственно), которые регулируют менструальный цикл. Часто именно повышенный пролактин является причиной бесплодия у женщин. Так же повышенный пролактин может вызывать головные боли, снижение функции полового влечения.

В 30% случаев при повышенном пролактине у женщин, не находящихся в периоде лактации, начинает выделяться молоко из молочных желез. Такое состояние называется галакторея. Галакторея не является симптомом заболевания молочных желез, например доброкачественных или злокачественных опухолей, а является следствием повышения уровня пролактина в крови.

Гирсутизм, акне, гиперандрогения (повышенный уровень мужских половых гормонов) – эти нарушения наблюдаются у 25% женщин, страдающих гиперпролактинемией.

Причины развития гиперпролактинемии.

Гормон пролактин в крови женщины может повыситься из-за различных причинных факторов. Это может быть даже незначительный стресс перед взятием анализа крови, а так же волнение перед гинекологическим осмотром, исследованием молочных желез. Даже самое малейшее волнение приводит к кратковременному увеличению уровня пролактина в крови.

Кроме стрессовых ситуаций на выработку гормона влияет прием лекарственных средств, таких, как нейролептики, противорвотные препараты, опиаты, эстрогены, противозачаточные средства. В случае обнаружения повышенного уровня пролактина в крови, необходимо указать врачу, какие препараты принимались незадолго до сдачи анализа.

Так же к причинным факторам повышенного уровня пролактина относится перенесенное радиоактивное облучение, операции на органах грудной клетки и молочных железах, синдром пустого турецкого седла.

Различные заболевания, такие как хроническая почечная недостаточность, хроническая недостаточность печени, гипотериоз (недостаточность функций щитовидной железы) и другие болезни эндокринной системы (синдром поликистозных яичников, болезнь Иценко-Кушинга) в свою очередь являются пусковым фактором для развития гиперпролактинемии.

Кроме болезней эндокринной системы и неэндокринных заболеваний, на развитие гиперпролактинемии влияет наличие доброкачественной опухоли гипоталамо-гипофизарной области (т.е. аденомы гипофиза). Аденома вырабатывает пролактин, при этом рост опухоли либо очень медленный, либо вообще отсутствует. Медицине на сегодняшний день не удалось до конца выяснить причины, влияющие на возникновение аденом гипофиза.

Частой причиной развития гиперпролактинемии служит наличие микропролактином и макропролактином (до 10 мм и свыше 10 мм в диаметре соответственно). У 20-25% женщин с диагнозом «бесплодие» и нарушениями менструального цикла обнаруживают повышенный уровень пролактина. В 40-45% случаев опухоль гипофиза обуславливает гиперпролактинемию.

Кроме того, следует отметить, что повышенный пролактин в крови может выявляться при отсутствии вышеперечисленных патологий. Такая форма гиперпролактинемии называется идиопатической или функциональной. Причиной такого вида гиперпролактинемии является повышенная функция клеток, которые секретируют пролактин.

Диагностика заболевания.

Диагностика гиперпролактинемии проводится в следующие этапы:

Анализ плазмы крови на определение уровня пролактина
рентгеновский снимок головы (краниограмма)
компьютерная томография либо ядерная магнитно-резонансная томография головы (ЯМР)
исследование полей зрения и глазного дна

При обнаружении повышенного уровня пролактина в крови и отсутствии признаков гиперпролактинемии по результатам других исследований, анализ крови проводят повторно для исключения ошибочного диагноза. Перед тем как сдавать анализ крови, необходимо выдержать определенную диету днем накануне (исключая жирную, соленую и острую пищу), сдача анализа проводится с 9 до 12 часов утра натощак. Женщина должна хорошо отдохнуть, перед тем как сдавать анализ, постараться не волноваться, воздержаться от половых сношений накануне.

В случае двукратного обнаружения повышенного пролактина в крови ставится диагноз гиперпролактинемии. Большинство лабораторий определяют верхнюю границу нормы пролактина как 500 мМЕ/л либо 25 нг/мл.

Разный уровень пролактина может в определенной степени указывать на причину заболевания: если уровень пролактина больше 200 нг/мл то это обычно указывает на наличие макроаденомы гипофиза. Если уровень пролактина меньше 200 нг/мл, то велика вероятность наличия микроаденом гипофиза, либо идиопатической гиперпролактинемии.

Кроме определения уровня гормона пролактина в крови, необходимо так же проверить уровень других гормонов и обязательно функцию щитовидной железы.

Пациентке следует сделать краниограмму для изучения турецкого седла. Увеличенное турецкое седло обнаруживается у 20% больных, так же определяется расширение входа в турецкое седло и двойное дно, что является признаком наличия микроаденомы (пролактеномы) гипофиза. В случае, если краниограмма не выявляет никаких отклонений от нормы, пациентке назначается проведение компьютерной томографии, либо ядерной магнитно-резонансной томографии для обнаружения микропролактином гипофиза (размер которых составляет менее 10 мм).

При подтверждении наличия макроаденомы, больному назначается обследование глазного дна и полей зрения, в целях определения распространения опухоли вне пределов турецкого седла (на перекресте зрительных нервов).

Лечение заболевания.

Лечение гиперпролактинемии проводят:

Медикаментозно
лучевой терапией
хирургическим вмешательством

Если гиперпролактинемия вызвана наличием микроаденомы гипофиза, либо идиопатическим повышением уровня гормона пролактина, то основным лечением является применение агонистов допамина, которые уменьшают секрецию пролактина. При таком лечении уровень пролактина часто снижается до нормального значения в течение нескольких недель от начала лечения.

Препараты агонисты допамина назначают по определенной схеме, т.е. курсами длительностью по 6-24 месяца. Во время приема пролактина ведут динамическое наблюдение уровня пролактина и базальной температуры. По мере лечения уровень пролактина нормализуется, в 80% случаев восстанавливается менструальная функция (в том числе овуляция) и в 70% наступает беременность.

При приеме лекарственных препаратов практически все пролактиномы уменьшаются в своих размерах.

В случае наличия макроаденомы гипофиза, лечение оговаривается совместно с гинекологом и нейрохирургом.

Эффективность медикаментозного лечения достаточно высока, поэтому к лучевой терапии и хирургическому вмешательству прибегают достаточно редко. Небольшой процент пациенток, у которых размер макроаденомы не уменьшается на фоне приема препаратов, все же нуждается в оперативном лечении.

При проведении операции производят небольшой разрез возле носовых пазух. В некоторых случаях врачи рекомендуют проведение курса лучевой терапии, что дает возможность прекратить прием препаратов, но это не исключает риск развития недостаточности гипофиза.

К списку медикаментозных препаратов, назначаемых для лечения гиперпролактинемии, относятся так же гормональные средства: глюкокортикоиды (в случае наличия надпочечниковой недостаточности), L-тироксин (в случае наличия недостаточности щитовидной железы), а так же эстрогены (половые гормоны) в виде заместительной терапии.

Женщины с диагнозом гиперпролактинемия должны постоянно наблюдаться у врача.

Гиперпролактинемия – это высокий уровень гормона пролактина в крови. Данное явление может быть и вариантом нормы, и проявлением болезни.

Пролактин вырабатывается в гипофизе. Эта центральная железа эндокринной системы расположена в головном мозге.

Нормальные значения пролактина варьируют в разных возрастных группах и у женщин и мужчин. Максимальные результаты в анализах по этому показателю демонстрируют женщины детородного возраста (252–619 мМЕ/л). После климакса пролактин снижается в 1,5–2 раза и составляет до 390 мМЕ/л. У мужчин норма – до 380 мМЕ/л.

Пролактин выделяется циклически. Самые высокие уровни регистрируются в ранние утренние часы, а наименьшие с 9 до 11 часов утра.

Биологическая роль пролактина заключается во всесторонней поддержке деторождения.

Основное действие пролактина – становление и регуляция лактации. Он участвует в формировании молочных желез, способствуя активному росту млечных протоков в подростковом возрасте и во время беременности. Гормон провоцирует появление грудного молока и поддерживает естественное вскармливание детей первых лет жизни.

Действие пролактина не ограничено только молочной железой. Кроме того, он воздействует и на надпочечники, поджелудочную, щитовидную железу и яичники.

В надпочечниках пролактин стимулирует выработку норадреналина, адреналина, кортизола, альдостерона, андрогенов. Эти гормоны помогают кормящей матери переносить физические и эмоциональные перегрузки.

В поджелудочной железе под действием этого гормона увеличивается функциональная активность клеток, производящих инсулин. Из-за этого максимально полно используются все поступающие в организм калории и питательные вещества.

В щитовидной железе пролактин уменьшает синтез кальцитонина, а значит, улучшает минеральную ценность грудного молока.

Яичники особенно чувствительны к пролактину. Высокие концентрации гормона тормозят овуляцию и приводят к нарушению менструального цикла.

Доказано, что пролактин регулирует иммунную систему, позволяя плоду развиваться в полости матки без реакций отторжения и воспаления.

Пролактин участвует в наступлении оргазма, а в высоких концентрациях подавляет либидо.

Считается, что материнский инстинкт отчасти формируется пролактином. Этот гормон даже влияет на фазы сна кормящей мамы, позволяя ей всегда следить за состоянием ребенка.

Причины гиперпролактинемии

Повышение концентрации пролактина наблюдается во время беременности и всего периода грудного вскармливания младенца. Эта физиологическая гиперпролактинемия необходима для нормального рождения и развития ребенка.

В ближайшие месяцы после родов высокий уровень гормона помогает матери избежать повторной беременности и поддерживает лактацию.

Патологическая гиперпролактинемия не связана с деторождением.

Причины гиперпролактинемии:

• органические (заболевания гипофиза);
• функциональные (заболевания других органов).

Поражение гипофиза дает большое увеличение уровня пролактина. Обычно в анализах его концентрация большее 2000 мМЕ/л.

Заболевания гипофиза:

• микроаденома гипофиза секретирующая пролактин (размер до 1 см);
• макроаденома гипофиза секретирующая пролактин (размер более 1 см);
• смешанные аденомы гипофиза (секретируют пролактин и другие гормоны);
• «пустое» турецкое седло;
• нарушение кровоснабжения;
• злокачественные опухоли.

Чаще всего причиной органической гиперпролактинемии является микроаденома гипофиза (более 90%). Такие образования приводят к повышению пролактина крови в пределах 2000–4000 мМЕ/л.

Функциональная гиперпролактинемия сопутствует:

• гипотиреозу;
• циррозу печени;
• гинекологическим болезням (поликистоз, эндометриоз, миома и др.);
• приему некоторых лекарств (эстрогены, метоклопрамид и наркотические препараты).

Функциональная гиперпролактинемия бывает и реакцией на сильный или длительный стресс. В ряде случаев при психогенных реакциях у женщин даже прекращаются менструации и развивается бесплодие.

Транзиторная гиперпролактинемия – это кратковременное повышение уровня гормона пролактина, чаще без клинических проявлений. Это состояние может быть связано с приемом пищи, половым актом, нарушением режима сна и бодрствования.

Иногда врачам не удается установить причину повышения уровня гормона. Такая идиопатическая гиперпролактинемия выявляется во время обследования у гинеколога или по поводу других заболеваний. Известно, что в ряде случаев даже крайне высокие цифры пролактина крови не сопровождаются какими-либо нарушениями и жалобами. В таком случае, можно заподозрить генетическую особенность – преобладание пролактина имеющего низкую биологическую активность.

Проявления гиперпролактинемии

Синдром гиперпролактинемии может иметь минимальные проявления или быть крайне тяжелым. Жалобы пациентов касаются половой сферы, психологического состояния и обменных процессов. Симптомы гиперпролактинемии у женщин:

• нарушения менструального цикла, отсутствие менструаций;
• ановуляция и бесплодие;
• сухость влагалища, боль при половом акте.

Симптомы гиперпролактинемии у мужчин:

• импотенция;
• уменьшение активности сперматозоидов;
• гинекомастия.

Общие проявления для женщин и мужчин:

• галакторея (выделение молока);
• переломы костей;
• ожирение;
• депрессия;
• головные боли;
• выпадение полей зрения (при макроаденоме).

Галакторея значительно чаще бывает у женщин. Ее интенсивность может быть разной. Иногда молоко истекает без какой-либо стимуляции в больших количествах или каплями. А иногда галакторея бывает скрытой, тогда капли молозива появляются только после надавливания на ареолу.

У женщин выделения из молочных желез считаются нормой во время беременности, все время грудного вскармливания и до четырех лет после родов.

Диагностика гиперпролактинемии

Врач может заподозрить синдром гиперпролактинемии при осмотре. Наиболее характерным проявлением считается галакторея.

Для подтверждения диагноза пациенту назначают анализ на пролактин. Если выявляется повышенный уровень, то рекомендуют сдать гормоны щитовидной железы, сахар крови, пройти компьютерную или магнитно-резонансную томографию гипофиза, посетить окулиста для определения полей зрения, гинеколога или уролога.

Лечение

Не все случаи гиперпролактинемии требуют активного лечения. Иногда пациенту назначают только обследование на пролактин через несколько месяцев.

Необходимо лечение гиперпролактинемии:

• при обнаружении аденомы гипофиза;
• при галактореи;
• при нарушениях менструального цикла;
• при бесплодии;
• при ожирении.

Лечение гиперпролактинемии почти всегда ограничено назначением медикаментов. Операция или лучевая терапия требуются только при нечувствительных к препаратам больших пролактиномах и при смешанных аденомах гипофиза.

Из лекарств наиболее популярны достинекс (каберголин) и бромокриптин (парлодел). Доза препарата подбирается индивидуально под контролем анализов. Чаще всего пролактин крови нормализуется и восстанавливаются овуляции на 2–3 месяце лечения.

Аденомы секретирующие пролактин на фоне лекарственных средств резко уменьшаются в объеме. Даже крупные образования теряют до 30% после 6 месяцев терапии.

Контролирует лечение гиперпролактинемии эндокринолог. Обычно один раз в два месяца исследуется уровень гормона крови, один раз в год проводят томографию гипофиза. Пролактин на фоне терапии должен находиться в середине нормального диапазона.

Если у женщины выявлена аденома гипофиза секретирующая пролактин, то препараты надо принимать минимум 1,5–2 года. Беременность можно планировать только через 12 месяцев успешного лечения.

Научный редактор: Волкова А.А., врач-эндокринолог, практический стаж с 2015 года.
Июнь, 2019.

Синонимы: гиперпролактинемия, повышенный пролактин.

Гиперпролактинемия - заболевание и синдром, связанные со стойким повышением показателя пролактина в плазме крови . Характеризуется бесплодием, снижением либидо у женщин и потенции у мужчин, увеличением веса, галактореей и рядом других симптомов. Лечение, в зависимости от первопричины, проводят консервативно или оперативно.

Эпидемиология

Гиперпролактинемия, связанная с патологическими причинами, встречается примерно у 17 человек на 1000 населения. В основном заболеванию подвержены женщины, находящиеся в репродуктивном возрасте. В общей взрослой популяции в среднем частота встречаемости болезни колеблется от 0,15% до 1,5%.

Важно помнить, что около 25-30% супружеских пар, обращающихся в клинику по поводу бесплодия, в итоге попадут в группу, где один из супругов болен гиперпролактинемией.

Среди мужчин, отмечающих эректильную дисфункцию и проходящих обследование по этому поводу, заболевание выявляется в 0,4-20% случаев.

У женщин, страдающих от нарушений менструального цикла, вызванного длительным нерациональным приемом гормональных контрацептивов, избыток пролактина определяется в 40-60% случаев.

Примерно в 50-70 случаях на 1 млн. причиной развития гиперпролактинемии становится опухоль гипофиза, секретирующая этот гормон. Пролактиномы всего составляют около 25% от общего числа новообразований, обнаруживаемых в гипофизе.

Классификация гиперпролактинемии

Гиперпролактинемия разделяется на две большие группы: физиологическую и патологическую.

Физиологическая форма является вариантом нормы и врачебного вмешательства не требует. Колебание показателя пролактина в сторону возрастания совершенно естественно, например, при беременности, во время кормления грудью. Также скачок показателя гормона в кровеносном русле в большую сторону отмечается

• после сексуального контакта,
• после стимуляции сосков (например, при кормлении грудью),
• после физических нагрузок,
• стресс также приводит ко временному повышению уровня пролактина.

Патологическая гиперпролактинемия нуждается в коррекции под контролем врача. Она может быть:

• первичной, развивающейся на фоне микро- или макроаденомы гипофиза или имеющей идиопатическую (неустановленную) природу;
• вторичной, развивающейся на фоне других заболеваний эндокринной природы или соматических болезней;
• ятрогенной, то есть формирующейся на фоне использования некоторых лекарств (например, оральных контрацептивов).

Причины и факторы риска

Патологическая гиперпролактинемия - это следствие влияния ряда причин. Среди факторов, способных привести к болезни, выделяют:

• заболевания, способные нарушить равновесие в гипоталамо-гипофизарной системе, работу гипофиза: инфекции (например, энцефалит, менингит), травмы, опухолевые новообразования;
• заболевания эндокринной системы, не связанные напрямую с поражением гипофиза: гипотиреоз первичного типа, синдром поликистоза яичников, гиперплазия коры надпочечников врожденного типа и др.;
• тяжелые соматические заболевания: травматические повреждения грудной клетки, цирротическое поражение печени, почечная недостаточность хронического типа;
• использование некоторых лекарственных средств: блокаторы кальциевых каналов, эстрагены, верапамил, антидепрессанты и др.

Среди предрасполагающих к гиперпролактинемии факторов значатся те же воздействия, что и среди причин.

Важно помнить о том, гиперпродукция пролактина неминуемо ведет нарушению выбросов ФСГ, ЛГ в кровеносное русло. Как итог, развивается бесплодие.

Симптоматика

Диагностика

Лабораторная диагностика - основная в постановке диагноза гиперпролактинемия. Основной критерия - определение уровня пролактина в сыворотке крови у пациента. Для этого сдается классический анализ крови из вены.

По зарубежным клиническим рекомендациям поставить диагноз гиперпролактинемии можно, если в сыворотке крови было выявлено единократное повышение уровня гормона, но только при условии, что пациент не испытывает стресса во время процедуры забора крови. По российским рекомендациям для постановки диагноза рекомендуется обнаружение минимум двукратного повышения уровня пролактина.

В зависимости от того, до каких цифр повысился уровень пролактина, можно сделать примерные выводы о происхождении гиперпролактинемии:

• более 10000 мЕд\л - макроаденома гипофиза;
• более 5000 мЕд\л - микроаденома гипофиза;
• менее 2000 мЕд\л - неопухолевое происхождение гиперпролактинемии.

Для диагностики опухолей гипофиза применяют МРТ головного мозга .

Особенности дифференциальной диагностики

В дифференциальной диагностике гиперпролактинемии, особенно если она подтверждена анализом сыворотки крови, редко возникают сложности. Большая трудность - это установить причину, по которой уровень пролактина в организме возрос. Пациентам, обследующимся по поводу гиперпролактинемии, рекомендуется оценить функцию:

• щитовидной железы;
• печени;
• почек.

Также необходимо исключить опухоль гипофиза, беременность у женщин, прием лекарственных препаратов, способных приводить к стойкому повышению уровня пролактина в крови. Идиопатическую гиперпролактинемию диагностируют в том случае, если исключены все соматические заболевания, болезни эндокринной системы и опухоли, способные спровоцировать повышение уровня пролактина.

Лечение

Лечение гиперпролактинемии проводится как консервативно, так и оперативно. Лечением занимается врач-эндокринолог. Выбор способа зависит от того, какова причина повышения уровня пролактина.

Консервативные методы

Консервативная терапия - основа лечения гиперпролактинемии. С точки зрения патогенеза при гормонпродуцирующих опухолях гипофиза наиболее целесообразно использовать антагонисты дофамина. На территории России используют Каберголин, Хинаголид, Бромокриптин. Вопрос о снижении дозы или полной отмене препараты поднимается только после того, как достигается ремиссия минимум на 2 года. Препараты-антагонисты дофамина могут использоваться не только при лечении пациентов с опухолями гипофиза. Их также применяют при идиопатическом повышении показателя.

К консервативным методам также можно отнести коррекцию соматических заболеваний, способных привести к повышению уровня пролактина. При необходимости лечения основного заболевания, тактика выбирается врачом в зависимости от природы болезни. Коррекция уровня пролактина при отсутствии опухоли сильно варьируется в зависимости от причины. Восстановление показателя может занимать от нескольких недель, если соматическое заболевание было обнаружено на ранних этапах, до нескольких лет, если причина не установлена или сильно запущена.

Оперативное лечение

Оперативное лечение требуется пациентам, страдающим от гормонпродуцирующей опухоли гипофиза, резистентной к препаратам-антагонистам дофамина. Выполняется аденомэктомия через носовые пазухи. Если опухоль имеет большие размеры, вместо малоинвазивной операции отдают предпочтение транскраниальному удалению непосредственно через череп. Период реабилитации, в зависимости от вида операции, колеблется от месяца до года.

При опухолях гипофиза терапия может дополняться химиопрепаратами и лучевым лечением.

Прогноз и профилактика

Прогноз при гиперпролактинемии зависит от многих факторов. Во-первых, стоит учитывать выраженность клинической картины. Чем она ярче, тем более прогностически неблагоприятен этот признак. Во-вторых, опираются на природу заболевания. Гиперпролактинемия, вызванная соматическими заболеваниями, имеет хороший прогноз при лечении основной патологии. При повышении уровня пролактина из-за опухоли после оперативного лечения рецидив заболевания встречается в 25-50% случаев. Наиболее неблагоприятными считаются пролактиномы с признаками озлокачествления.

Специфическая профилактика для гиперпролактинемии не разработана из-за большого количества факторов, способных ее вызывать.