Поражение суставов при вич инфекции. Артропатии при вич-инфекции

Лечение невропатической боли при ВИЧ-инфекции аналогично терапии невропатиче­ской боли у иммунокомпетентных пациентов. Существует большой выбор лекарственных средств, которые могут применяться для ле­чения невропатической боли, в том числе и в комбинации с опиоидными анальгетиками (см. главу 10). Обычно с умеренным или хорошим результатом могут быть применены антикон­вульсанты (такие, как ламотриджин, габапен-тин, карбамазепин) или, реже, трициклические Антидепрессанты - лекарственные средства, специфически снимающие депрессии.

Антиретровирусная терапия может оста­новить прогрессирование поражения Собранные в форму тяжа и покрытые оболочками отростки нейронов в периферической нервной системе. Число нервных волокон в различных Н. колеблется от 102 до 105. По месту выхода из мозга выделяют спинно- и черепно-мозговые Нервы По структуре и функциям выделяют чувствительные (образованные, как правило, дендритами), двигательные (состоящие из аксонов) и смешанные, включающие в качестве компонентов оба вида Н.

Мышечные болевые синдромы

Полимиозит, так же известен как идиопати ческий воспалительный миозит, характери­зуется слабостью в проксимальных группах мышц, обычно в мышцах плечевого пояса и бе­дер. Полимиозит возникает на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Сначала постепенно развива­ется слабость мышц, появляется повышенная утомляемость и ноющие боли в пораженных мышцах, хотя боль может и отсутствовать. При осмотре можно выявить атрофию и болез­ненность мышц, при лабораторном исследова­нии - повышение СОЭ и креатинфосфокина-зы. Этиология заболевания не установлена; тем не менее предполагается, что причиной может служить прямое инфицирование мы­шечных клеток вирусом с последующей гибелью клеток или аутоиммунное поражение мышечных клеток. МРТ, электромиография и биопсия мышц обычно помогают подтвер­дить диагноз . Лечение включает противовос­палительные препараты и/или кортикостеро-иды. Зидовудин часто вызывает миопатию со сходными клиническими проявлениями, воз­можно, в результате токсического действия на митохондрии. Зидовудин-индуцированную миопатию иногда бывает трудно отличить от по­лимиозита; результаты лабораторных анализов при этом также могут быть сходными. Биопсия

Очень часто при ВИЧ-инфекции у больных имеются поражения суставов и позвоночника, которые могут имитировать ревматические болезни и синдромы, поэтому их еще называют ревматическими масками ВИЧ-инфекции или ревматическими синдромами при ВИЧ-инфекции.

К ВИЧ-инфицированным относятся лица, у которых в организме обнаружен вирус иммунодефицита человека, относящийся к семейству ретровирусов. К такой категории пациентов относятся:

• носители ВИЧ;
• больные с клиническими проявлениями инфекции;
• больные СПИДом — пациенты с различными проявлениями, наблюдаемыми при выраженном поражении иммунной системы ВИЧ-инфекцией.

Особенности суставных синдромов при ВИЧ

Боли у пациентов с ВИЧ, как правило, возникают в крупных суставах (локтевые и плечевые, коленные). Длительность их обычно не превышает суток, иногда боли держатся в течение 2-3 часов и самопроизвольно проходят.

В основе болевого синдрома лежит транзиторное нарушение кровообращения в костной ткани. Особенно часто это наблюдается в вечернее время и по ночам, что ведет к нарушению сна.

Варианты протекания ВИЧ-ассоциированных артритов

• Подостро протекающий олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей (голеностопных и коленных). Этот вид поражений часто носит асимметричный характер, сопровождается сильным болевым синдромом, который может быть связан с развитием некротических процессов в костной ткани. Длительность артрита этого типа чаще всего не превышает 2 месяцев, болезнь может протекать и одну неделю. В период обострения боли и ограничение движений в пораженных суставах вынуждают пациента вести малоподвижный образ жизни.
• Симметричный остро развивающийся ревматоидоподобный артрит наиболее часто встречается у мужчин и протекает как полиартрит с поражением различных групп суставов.

Ведущими признаками, указывающими на взаимосвязь ВИЧ-инфекции и суставных проявлений, являются:

• недифференцированная спондилартропатия — поражение мелких межпозвонковых суставов;
• сочетанные спондилартриты — наличие у одного пациента нескольких ревматоидных заболеваний (в медицинской литературе можно встретить другое их название «HLA-B27-ассоциированные артриты при ВИЧ-инфекции»).

Формы сочетанных поражений костно-суставной системы у ВИЧ-инфицированных

Клинические проявления и различные сочетания форм ревматических масок у ВИЧ-инфицированных больных чрезвычайно многообразны, но наиболее частыми являются:

• комбинации псориатических артритов с реактивными артритами или с синдромом Рейтера;
• ВИЧ-ассоциированные бактериальные артриты, связанные со вторичной оппортунистической инфекцией — грибковой, туберкулезной, герпетической, вирусом гепатита С, В и другими инфекциями;
• прочие ВИЧ-ассоциированные ревматические синдромы — полимиозиты, васкулиты и васкулопатии, синдром Шегрена и др.;
• ВИЧ-ассоциированые мягкотканные поражения околосуставных тканей — бурситы, синовиты, тендиниты, адгезивные капсулиты, периартрозы, синдром запястного канала и другие туннельные синдромы, контрактура Дюпюитрена и т.д.

Прогноз остеоартропатий на фоне ВИЧ-инфекции

Как правило, поражения костно-суставной системы определяются стадией самой ВИЧ-инфекции, формой поражения суставов и позвоночника.

При этом возможно полное исчезновение клинических проявлений артропатии без остаточных структурных изменений и с полным восстановлением функции суставов.

В ряде случаев, особенно при развитии СПИДа, возможно развитие тяжелых артритов, протекающих с явлениями деструкции, что чаще всего наблюдается при гнойных воспалениях и/или присоединении грибковой инфекции.

ВИЧ - это опасное смертельное заболевание, которое постепенно разрушает все органы и системы человека. Большинство инфицированных пациентов жалуется на стремительное развитие болезней опорно-двигательного аппарата. Как же связан ВИЧ и ноги? Проведенные исследования доказывают, что этот недуг может поразить конечности вне зависимости от стадии распространения патологии, пола или возраста пациента.

При развитии ВИЧ болят ноги. Этот симптом является первым признаком полиартралгии. По статистике каждый третий больной страдает от деформации костей и суставов, сопровождающейся резкой и сильной болью. Иногда у больного СПИДом может развиваться артирит, синдром Рейтера, остеомиелит и прочие поражения опорно-двигательного аппарата. Однако нельзя с полной уверенностью утверждать, что боль в ногах - первый признак ВИЧ. Ревматологические проявления возникают лишь в 30-70% случаев заболевания.

Еще полностью не доказано, что инфекция иммунодефицита непосредственно участвует в развитии ревматических болей. Такие проявления могут возникать при глубоком иммунодефиците, как следствие течения оппортунистической инфекции, осложненной реактивным артритом. В сыворотке крови у инфицированного пациента появляется большое количество аутоантител. Однако взаимосвязь между ними и ревматизмом пока окончательно не установлена.

Наиболее распространенные ревматические болезни при СПИДе

Медицинские специалисты долгое время ищут ответ на вопрос - почему болят ноги при ВИЧ? Пока никто не может сказать наверняка, но скорее всего это связано с развитием иммунодефицита и ослаблением всех защитных функций организма. На начальных стадиях болезни человек чувствует определенный дискомфорт в области коленей, голеностопа, плечевых и локтевых суставов. С прогрессированием инфекции возникает резкий болевой синдром в суставах верхних и нижних конечностей. Бывают случаи, когда у пациента полностью отказывают ноги при ВИЧ.

К наиболее распространенным ревматическим заболеваниям, развивающимся на фоне иммунодефицита можно отнести:

• полиартралгию (33%);
• синдром Рейтера (1-10%);
• артрит (1-5%);
• артропатию;
• гнойный артрит и остеомиелит;
• васкулит;
• дерматомиозит-полимиозит.

Чтобы увидеть, как проявляется СПИД на ноге, можно посмотреть фото в сети Интернет на специальных сайтах и тематических форумах. Каждый человек должен внимательно следить за состоянием своего здоровья. Если обнаруживаются тревожные симптомы , нужно незамедлительно обращаться к медицинскому специалисту.

Болевые синдромы, возникающие у пациентов с ВИЧ-инфекцией/СПИДом, различны по этиологии и патогенезу. По результатам проведённых к настоящему времени исследований, приблизительно у 45% пациентов болевые синдромы связаны непосредственно с ВИЧ-инфекцией или последствиями иммунодефицита, у 15-30% - с проводимой терапией или диагностическими процедурами, а у оставшихся 25% - не связаны с ВИЧ-инфекцией или специфической терапией.

Невропатическую боль выявляют у ВИЧ-инфицированных больных в 46% случаев, она может быть обусловлена двумя группами причин. Во-первых, боли могут быть связаны с иммунными изменениями, вызванными ВИЧ, приводящими к развитию дистальной сенсорной полиневропатии или, реже, миелопатии. Во-вторых, боли могут быть обусловлены токсическим поражением нервной системы вследствие терапии ВИЧ-инфекции специфическими антиретровирусными препаратами.

Дистальная сенсорная полиневропатия развивается у 30% пациентов с ВИЧ-инфекцией и проявляется спонтанными болями, парестезиями и дизестезией в цистальных отделах ног. Установлено, что степень тяжести полиневропатии коррелирует с титром ВИЧ в крови. Это свидетельствует о том, что адекватная антиретровирусная терапия может оказывать положительное влияние в плане лечения и профилактики болевого синдрома. Тем не менее при этом важно помнить о возможном токсическом влиянии препаратов на периферические нервы.

Для симптоматической терапии боли у больных с ВИЧ-инфекцией применяют зпиоиды, антидепрессанты, нейролептики, антиконвульсанты и местные анестетики. Применение опиоидов подробно описано в специальной литературе. Из антидепрессантов чаще всего назначают амитриптилин, имипрамин и др. (хотя их эффективность не подтверждена в клинических исследованиях). Нейролептики, такие как флуфеназин, галоперидол и др., также могут играть определённую роль в качестве адъювантных препаратов.

Карбамазепин, традиционно рассматриваемый как препарат выбора при некоторых формах невропатической боли, при ВИЧ-инфекции следует применять с осторожностью (особенно при наличии тромбоцитопении, признаков поражения спинного мозга, а также у пациентов, которым необходим тщательный мониторинг показателей крови для определения статуса заболевания). При лечении невропатической боли также применяют габапентин, ламотриджин, хотя в контролируемых исследованиях их эффективность не превышала плацебо-эффекта. В целом боли при полиневропатии, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией, плохо купируются препаратами, эффективными при других невропатических болях. При назначении этих препаратов в качестве адъювантной терапии важно помнить о лекарственных взаимодействиях. В частности, опиоидные анальгетики, антидепрессанты и противосудорожные препараты могут взаимодействовать с антиретровирусными средствами (ритонавиром, саквинавиром).

В терапии боли при ВИЧ-инфекции могут оказаться полезными и немедикаментозные методы лечения (физиотерапия, чрескожная электрическая стимуляция нервов, психотерапия и др.).

Артралгия является наиболее частой ревматической манифестацией ВИЧ–инфекции; при этом боли, как правило, слабовыраженные, перемежающиеся, имеют олигоартикулярный тип поражения, захватывают преимущественно коленные, плечевые, голеностопные, локтевые и пястнофаланговые суставы. В некоторых случаев, но чаще на поздних стадиях болезни может иметь место выраженный болевой синдром в суставах верхних и нижних конечностей (как правило, в коленных, локтевых и плечевых суставах), продолжающийся менее 24 часов.

ВИЧ–ассоциированный артрит аналогичен артриту, развивающемуся при других вирусных инфекциях, и характеризуется, как правило, подострым олигоартритом с поражением (преимущественным) суставов нижних конечностей при отсутствии патологии мягких тканей и ассоциации с HLA B27. В синовиальной жидкости воспалительные изменения не определяются. При рентгенографии суставов патологическая симптоматика обычно не обнаруживается. Как правило, наблюдается спонтанное купирование суставного синдрома.

ВИЧ–ассоциированный реактивный артрит характеризуется типичной симптоматикой серонегативного периферического артрита с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, развитием тяжелых энтезопатий, а также подошвенного фасциита, ахиллобурсита, дактилита («пальцы–сосиски») и выраженным ограничением подвижности больных. Отмечаются яркие внесуставные проявления (кератодермия, кольцевидный баланит, стоматит, конъюнктивит), развернутая симптоматика ВИЧ–ассоциированного комплекса в виде субфебрилитета, похудания, диареи, лимфаденопатии. Не характерно поражение костно–мышечного аппарата туловища. Течение, как правило, хроническое рецидивирующее. ВИЧ–ассоциированный реактивный артрит может возникать более чем за два года до установления диагноза ВИЧ–инфекции либо на фоне начала клинических проявлений СПИДа, но наиболее часто проявляется в период уже имеющегося тяжелого иммунодефицита.

ВИЧ–ассоциированный псориатический артрит , как правило, характеризуется быстрым прогрессированием суставных проявлений, и наличием корреляции между выраженностью поражения кожи и суставов. Запомните: любой больной с тяжелой атакой псориаза или формой болезни, устойчивой к традиционной терапии, должен быть обследован на ВИЧ–инфекцию.

ВИЧ–ассоциированный полимиозит развивается достаточно рано и может быть одним из первых проявлений поражения мышц. Основные его проявления аналогичны таковым при идиопатическом полимиозите: миалгии, похудание, слабость проксимальных мышечных групп, повышение сывороточной КФК, электромиограмма характеризуется миопатическим типом изменений в виде: миопатических потенциалов действия моторных единиц с ранней активацией и полной низкоамплитудной интерференцией; потенциалов фибрилляции, положительных острых зубцов. Мышечная биопсия выявляет признаки воспалительной миопатии: воспалительная инфильтрация периваскулярной и интерстициальной области вокруг миофибрилл в сочетании с их некрозом и репарацией.

Немалиновая миопатия характеризуется мышечной слабостью, гипотонией мышц, которые впервые появляются в тазовом поясе, затем в мышцах плечевого пояса, а затем по мере прогрессирования болезни приобретают генерализованный характер. При исследовании биоптатов мышечных волокон в световом микроскопе выявляются немалиновые тельца в виде палочковидных или нитевидных включений, расположенных под сарколеммой или в толще мышечного волокна.

Миопатия при «ВИЧ-обусловленной кахексии» диагностируется при наличии следующих критериев: потеря в весе более чем на 10% от исходного, хроническая диарея (>30 дней), хроническая усталость и документированная лихорадка (>30 дней) при отсутствии других причин.

Септический артрит в рамках ВИЧ-инфекции, как правило, развивается у «внутривенных» наркоманов или при сопутствующей гемофилии. Основными возбудителями септического артрита являются грамположительные кокки, гемофильная палочка, а также сальмонеллы. Заболевание проявляется острым моноартритом преимущественно тазобедренного или коленного сустава. Возможно поражение крестцово-подвздошных, грудино–реберных или грудино–ключичных сочленений. В целом ВИЧ–инфекция не оказывает существенного влияния на течение септических поражений опорно–двигательного аппарата, которые (осоложенения), как правило, успешно излечиваются при адекватной антибактериальной терапии и своевременном хирургическом вмешательстве.

Туберкулезный спондилит, остеомиелит, артрит . Туберкулез является одной из наиболее часто угрожающих жизни ВИЧ–ассоциированных оппортунистических инфекций. При этом на долю поражения опорно–двигательного аппарата приходится 2% случаев. (!) Наиболее частая локализация туберкулезного процесса - позвоночник, однако могут иметь место признаки остеомиелита, моно- или полиартрита. В отличие от классической болезни Потта, туберкулезный спондилит в рамках ВИЧ–инфекции может протекать с атипичной клинической и рентгенологической симптоматикой (слабовыраженные боли, отсутствие вовлечения в процесс межпозвонковых дисков, формирование очагов реактивного костного склероза), что приводит к за¬держкам в диагностике и своевременном лечении. Поражение костно-суставной системы атипичными микобактериями обычно развивается на более поздних стадиях ВИЧ–инфекции, когда уровень CD4–лимфоцитов не превышает 100/мм3. Среди возбудителей данной группы преобладают M. haemophilum и M. kansasii. При этом отмечается несколько очагов инфекции, а такие проявления, как узелки, язвы и свищи, наблюдаются у 50% больных.

Микотическое поражение суставов у ВИЧ–инфицированных. Основными возбудителями являются Candida albicans, Sporotrichosis schenkii и Penicillium marneffei (в южном Китае и странах Юго–Восточной Азии). Поражение грибом Penicillium marneffei происходит на поздних стадиях ВИЧ–инфекции и протекает с лихорадкой, анемией, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, острым моно-, олиго- или полиартритом, а также множественными подкожными абсцессами, кожными язвами, свищами и мультифокусным остеомиелитом.

Диагноз инфекции опорно–двигательного аппарата у больных с ВИЧ-инфекцией может быть затруднен по следующим причинам: (1) отсутствие лейкоцитоза в периферической крови и в синовиальной жидкости, особенно на поздних стадиях ВИЧ–инфекции; (2) атипичная локализация поражения; (3) возбудители, выделенные из сустава и из крови, могут быть различными при полимикробной этиологии поражения; (4) проблемы с идентификацией возбудителя при наличии предшествующего лечения антибиотиками; (5) стертость симптоматики на поздних стадиях ВИЧ–инфекции, когда в клинической картине выходят на передний план признаки поражения других органов и систем.

Необходимо помнить о возможности развития ревматологических синдромов в ассоциации с антиретровирусной терапией , например, о синдроме «зидовудиновой» миопатии. Этот синдром имеет острое начало в виде миалгии, пальпаторной болезненности в мышцах и проксимальной мышечной слабости в среднем через 11 мес. от начала лечения. Характерны повышение концентраций мышечных ферментов в сыворотке крови и миопатический тип ЭМГ. При исследовании биоптата мышечной ткани выявляют специфическую токсическую митохондриальную миопатию с появлением «рваных красных волокон», отражающих наличие патологических митохондриальных кристаллических включений. Прекращение лечения ведет к улучшению состояния больного. Уровни креатинкиназы нормализуются в течение 4-х недель, а мышечная сила восстанавливается через 8 недель от момента отмены препарата.

Применение ингибиторов протеаз может привести к возникновению рабдомиолиза (особенно в сочетании с приемом статинов), а также липоматоза слюнных желез. Описаны случаи развития адгезивного капсулита, контрактуры Дюпюитрена и дисфункции височно–челюстного сустава при лечении индинавиром.

Остеонекроз и другие виды поражения костной ткани (например, остеопения, остеопороз), широко распространен среди ВИЧ–инфицированных больных, что обусловлено как самим заболеванием, так и проводимой антретровирусной терапией. Самая частая локализация асептического некроза – головка бедренной кости, поражение которой (при отсутствии жалоб) было выявлено с помощью магнитно–резонансной томографии более чем у 4% ВИЧ–инфицированных больных. Асептический некроз головки бедра в 40–60% случаев является двусторонним, а также может сочетаться с остеонекротическим поражением иной локализации (головка плечевой кости , мыщелки бедра, ладьевидные и полулунные кости и т.д.). По мере прогрессирования болезни более чем в 50% случаев возникает необходимость в оперативном лечении – протезировании тазобедренного сустава.

Для лечения рассмотренной патологии, развившейся в рамках ВИЧ–инфекции, применяют те же лекарственные средства, что и у ВИЧ–негативных больных. Из НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) к средствам выбора относят индометаци (! способен подавлять ВИЧ–репликацию на 50%, что доказано в исследованиях in vitro). При ВИЧ–ассоциированных артропатиях с успехом применяют гидроксихлорохин. Примечательно, что этот препарат, назначавшийся в дозе 800 мг/сут сопоставим по антиретровирусной активности с зидовудином. Назначение метотрексата, ранее считавшегося абсолютно противопоказанным, может быть оправдано у больных с псориазом и псориатическим артритом, развившимися в рамках ВИЧ–инфекции, однако при этом требуется тщательный контроль вирусной нагрузки и числа CD4+ клеток. В настоящее время накапливается опыт применения биологических агентов (в первую очередь ФНО-a-блокаторов) для лечения ревматической патологии в рамках ВИЧ-инфекции. Имеются сообщения о достаточно хорошей переносимости и эффективности этанерцепта, инфликсимаба и абатацепта при реактивном и псориатическом артрите, распространенном псориазе, а также ревматоидном артрите и болезни Крона в сочетании с ВИЧ–инфекцией.